Protesi alla caviglia e riabilitazione

Milco Zanazzo, Fisioterapista Azimut, ci parla dell'intervento di protesi alla caviglia e della riabilitazione post operatoria nelle sue varie fasi.

Quali sono oggi le indicazioni relative alla protesi di caviglia?

Oggi la protesi di caviglia è ormai considerata una pratica chirurgica assodata e di indubbia efficacia: è presente una vasta letteratura che presenta casistiche e follow up ormai ricchi di buoni risultati.
Malgrado ciò, l’impianto di protesi di caviglia è estremamente meno frequente della protesizzazione di ginocchio ed anca. Inoltre, in questi  distretti il 97% degli impianti avviene su artrosi primitiva, mentre la caviglia raramente ne è colpita.
L’artrosi primitiva rappresenta infatti soltanto  il 27% dei casi, mentre l’artrosi post traumatica (frattura articolare, peri-articolare o in ripetuti traumi legamentosi) ne costituisce il 46%; il restante 19% avviene nel caso di malattie infiammatorie sistemiche (es artrite reumatoide).
Peraltro, l’età media del paziente protesizzato di caviglia è inferiore rispetto alle altre protesizzazioni dell’arto inferiore: un paziente che si sottopone ad un impianto di protesi totale di caviglia ha un’età media  di 60 anni, minore sia se paragonato alla protesi totale d’anca (68 anni) che di ginocchio (69 anni).

Controindicazioni?

Controindicazioni assolute sono le infezioni locali croniche o acute, la necrosi astragalica, i disordini neuromuscolari, le artropatie neurogene (es. malattia di Charcot) e la sindrome diabetica con polineuropatia.
A queste si aggiungono l’instabilità o i disallineamenti non correggibili con osteotomie.
Controindicazioni relative: osteoporosi grave, trattamento immunosoppressivo, sindrome diabetica in assenza di neuropatia.

Come si svolge il programma riabilitativo?

Fatte queste considerazioni iniziali, va detto che non esistono ancora delle vere e proprie linee guida riabilitative  e la letteratura scientifica a proposito di questo argomento è molto limitata. Sembra comunque assodato che un periodo di training pre-operatorio possa migliorare l’outcome finale.. Nel periodo successivo all’intervento chirurgico, la caviglia viene immobilizzata con tutore o apparecchio gessato per un periodo che può variare dalle 3 alle 5 settimane. Durante questa prima fase gli obiettivi sono fondamentalmente il controllo di dolore e infiammazione ed il mantenimento di un buon tono muscolare dell’arto inferiore in generale; il paziente viene istruito sulle norme da seguire per preservare l’articolazione da complicanze e sugli esercizi da eseguire a domicilio. Nelle sedute di lavoro con il fisioterapista, il paziente deve innanzitutto imparare a deambulare con le stampelle per evitare di dare carico eccessivo sulla parte operata, inoltre gli saranno illustrati gli esercizi di ginnastica vascolare e le posture da mantenere durante la giornata per evitare o diminuire il gonfiore nella parte operata.Infine dovrà eseguire esercizi sia isometrici che isotonici per mantenere un buon tono muscolare di tutto l’arto inferiore senza sollecitare la protesi. 
Nella fase successiva, quando il paziente rimuove il tutore, il programma riabilitativo si intensifica, aumentando la frequenza delle sedute presso il centro fisioterapico di riferimento. Gli obiettivi in questa fase sono: recuperare una buona articolarità sia della caviglia (non si raggiungerà il r.o.m. completo) che di tutte le articolazioni del piede, migliorare il tono dei muscoli direttamente interessati al movimento e alla stabilità della caviglia (polpaccio, tibiale anteriore e posteriore, peronieri, muscolatura intrinseca del piede e fascia plantare). Il lavoro a secco può essere integrato con l’idrokinesiterapia che, grazie ai benefici prodotti dalle caratteristiche fisiche dell’acqua, permette di ridurre il gonfiore e migliorare il ritorno venoso anche delle parti più distali, eseguire movimenti attivi facilitati o resistiti dall’acqua, iniziare la rieducazione al carico e al passo in un ambiente microgravitario.
Nell’ultima fase il paziente deve recuperare un buon controllo neuro-muscolare al fine di poter svolgere le attività di vita quotidiana e ricreativa, rispettando alcune norme di comportamento.

Quali sono gli outcome, ossia i risultati finali?

A differenza della protesizzazione d’anca e di ginocchio a seguito delle quali il paziente può riprendere attività fisiche simili alla situazione precedente l’intervento, nel caso della caviglia i limiti sono ancora molti, e soprattutto è assolutamente sconsigliato al paziente di svolgere attività in carico gravose, in particolar modo quelle dinamiche.
La nostra esperienza a riguardo di questo tipo di intervento si è arricchita in questo ultimo decennio, anche se il numero di pazienti trattati è ancora abbastanza ridotto.